Правило авс в реанимации это

Сердечно-легочная реанимация: алгоритм

Сердечно-легочная реанимация – комплекс мер, направленных на восстановление деятельности органов дыхания и кровообращения при их внезапном прекращении. Этих мер довольно много. Для удобства запоминания и практического освоения они разделены на группы. В каждой из групп выделены этапы, запоминаемые с помощью мнемонических (основанных на звучании) правил.

Группы реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия делят на следующие группы:

базисные, или основные;
расширенные.

Базисные реанимационные мероприятия должны начинаться незамедлительно при остановке кровообращения и дыхания. Им обучают медицинский персонал и спасательные службы. Чем больше обычных людей будет знать об алгоритмах оказания такой помощи и уметь их применять, тем вероятнее снижение смертности в результате несчастных случаев или острых болезненных состояний.
Расширенные реанимационные мероприятия проводятся врачами скорой помощи и на последующих этапах. Такие действия основаны на глубоком знании механизмов клинической смерти и диагностике ее причины. Они подразумевают комплексное обследование пострадавшего, его лечение с помощью лекарств или хирургических методов.
Все этапы реанимации для удобства запоминания обозначаются буквами английского алфавита.
Основные реанимационные мероприятия:
A – air open the way – обеспечить проходимость дыхательных путей.
B – breath of victim – обеспечить дыхание пострадавшего.
C – circulation of blood – обеспечить кровообращение.
Выполнение этих мероприятий до приезда бригады скорой помощи поможет пострадавшему выжить.
Дополнительные реанимационные мероприятия проводятся врачами.
В нашей статье остановимся подробнее на алгоритме ABC. Это довольно простые действия, которые должен знать и уметь выполнить любой человек.

Признаки клинической смерти

Для понимания важности всех этапов реанимации нужно иметь представление о том, что происходит с человеком при остановке кровообращения и дыхания.
После возникшей по любой причине остановки дыхания и сердечной деятельности кровь перестает циркулировать по телу и снабжать его кислородом. В условиях кислородного голодания клетки гибнут. Однако гибель их наступает не сразу. В течение определенного времени еще есть возможность поддержать кровообращение и дыхание и тем самым отсрочить необратимые повреждения тканей. Этот срок зависит от времени гибели клеток головного мозга, и в условиях обычной температуры окружающей среды и тела составляет не больше 5 минут.
Итак, определяющим фактором успеха реанимации является время ее начала. Перед началом реанимационных мероприятий для определения клинической смерти необходимо подтвердить следующие симптомы:

Потеря сознания. Она наступает через 10 секунд после остановки кровообращения. Для проверки, в сознании ли человек, нужно слегка потрясти его за плечо, попробовать задать вопрос. Если ответа нет, следует размять мочки ушей. Если человек в сознании – реанимационные мероприятия проводить не нужно.
Отсутствие дыхания. Оно определяется при осмотре. Следует положить ладони на грудную клетку и увидеть, есть ли дыхательные движения. Проверять наличие дыхания, поднося ко рту пострадавшего зеркало, не нужно. Это приведет лишь к потере времени. Если у больного есть кратковременные неэффективные сокращения дыхательных мышц, напоминающие вздохи или хрипы, речь идет об агональном дыхании. Оно очень скоро прекращается.
Отсутствие пульса на артериях шеи, то есть на сонных. Не стоит тратить время на поиски пульса на запястьях. Нужно положить указательный и средний пальцы по сторонам от щитовидного хряща в нижней части шеи и продвинуть их к грудино-ключично-сосцевидной мышце, расположенной наискосок от внутреннего края ключицы к сосцевидному отростку за ухом.

Алгоритм ABC

Если перед Вами человек без сознания и признаков жизни, необходимо быстро оценить его состояние: потрясти за плечо, задать вопрос, размять мочки ушей. Если сознание отсутствует, пострадавшего нужно уложить на твердую поверхность, быстро расстегнуть одежду на груди. Очень желательно приподнять ноги больного, это может сделать еще один помощник. Как можно скорее нужно вызвать скорую помощь.
Необходимо определить наличие дыхания. Для этого можно положить ладони на грудную клетку пострадавшего. Если дыхание отсутствует, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей (пункт А – air, воздух).
Для восстановления проходимости дыхательных путей одну руку кладут на макушку пострадавшего и плавно наклоняют его голову назад. Одновременно второй рукой поднимают подбородок, выдвигая вперед нижнюю челюсть. Если после этого самостоятельное дыхание не восстановилось, переходят к вентиляции легких. Если же дыхание появилось, необходимо перейти к пункту C.
Вентиляция легких (пункт B – breath, дыхание) чаще всего проводится способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Необходимо зажать пальцами одной руки нос пострадавшего, другой рукой опустить его челюсть, открыв рот. Желательно в гигиенических целях на рот набросить носовой платок. Вдохнув воздух, нужно наклониться, обхватив губами рот пострадавшего, и выдохнуть воздух в его дыхательные пути. Одновременно желательно смотреть на поверхность грудной клетки. При правильной вентиляции легких она должна подняться. Затем пострадавший делает пассивный полный выдох. Лишь после выхода воздуха можно снова делать вентиляцию легких.
После двух вдуваний воздуха необходимо оценить состояние кровообращения пострадавшего, убедиться в отсутствии пульса на сонных артериях и перейти к пункту С.
Пункт С (circulation, циркуляция) предполагает механическое воздействие на сердце, в результате чего в некоторой степени проявляется его насосная функция, а также создаются условия для восстановления нормальной электрической активности. Прежде всего необходимо найти точку для воздействия. Для этого безымянным пальцем следует провести от пупка вверх к грудине пострадавшего до ощущения препятствия. Это мечевидный отросток. Затем ладонь поворачивают, прижимают к безымянному пальцу средний и указательный. Точка, находящаяся над мечевидным отростком выше ширины трех пальцев, и будет являться местом непрямого массажа сердца.
Если смерть пациента произошла в присутствии реаниматора, нужно нанести так называемый прекардиальный удар. В найденную точку быстрым резким движением наносится однократный удар сжатым кулаком, напоминающий удар по столу. В некоторых случаях этот способ помогает восстановить нормальную электрическую активность сердца.
После этого приступают к непрямому массажу сердца. Пострадавший должен находиться на твердой поверхности. Нет смысла проводить реанимацию на кровати, нужно опустить больного на пол. На найденную точку над мечевидным отростком ставят основание ладони, сверху основание другой ладони. Пальцы сцепляют и приподнимают. Руки реаниматора должны быть выпрямлены. Наносят толчковые движения таким образом, чтобы грудная клетка прогибалась на 4 сантиметра. Скорость должна составлять 80 – 100 толчков в минуту, период давления примерно равен периоду восстановления.
Если реаниматор один, то после 30 толчков он должен делать два вдувания в легкие пострадавшего (соотношение 30:2). Ранее считалось, что если проводящих реанимацию двое, то на 5 толчков должно быть одно вдувание (соотношение 5:1), однако не так давно было доказано, что соотношение 30:2 является оптимальным и обеспечивает максимальную эффективность реанимационных мероприятий как при участии одного, так и двух реаниматоров. Желательно, чтобы один из них поднял ноги пострадавшего, периодически контролировал пульс на сонных артериях между компрессиями грудной клетки, а также движения грудной клетки. Реанимация – процесс очень трудоемкий, поэтому ее участники могут меняться местами.
Сердечно-легочная реанимация продолжается 30 минут. После этого при неэффективности констатируется смерть пострадавшего.

Критерии эффективности сердечно-легочной реанимации

Признаки, при появлении которых непрофессиональные спасатели могут прекратить реанимацию:

Появление пульса на сонных артериях в период между компрессиями грудной клетки во время непрямого массажа сердца.
Сужение зрачков и восстановление их реакции на свет.
Восстановление дыхания.
Появление сознания.

Если восстановилось нормальное дыхание и появился пульс, пострадавшего желательно повернуть набок, чтобы не допустить западения языка. Необходимо как можно скорее вызвать к нему скорую помощь, если это не было сделано ранее.

Расширенные реанимационные мероприятия

Расширенные реанимационные мероприятия проводятся врачами с использование соответствующего оборудования и медикаментов.

Одним из самых важных методов является электрическая дефибрилляция. Однако она должна проводиться только после электрокардиографического контроля. При асистолии этот метод лечения не показан. Его нельзя проводить при нарушении сознания, вызванном другими причинами, например, эпилепсией. Поэтому, например, не получили широкого распространения «социальные» дефибрилляторы для оказания доврачебной помощи, например, в аэропортах или других местах скопления людей.
Врач, проводящий реанимацию, должен произвести интубацию трахеи. Это обеспечит нормальную проходимость дыхательных путей, возможность искусственной вентиляции легких с помощью аппаратов, а также интратрахеальное введение некоторых лекарственных средств.
Должен быть обеспечен венозный доступ, с использованием которого вводится большинство лекарств, восстанавливающих деятельность кровообращения и дыхания.

Используются следующие основные лекарственные препараты: адреналин, атропин, лидокаин, магния сульфат и другие. Их выбор основан на причинах и механизме развития клинической смерти и осуществляется врачом в индивидуальном порядке.

Официальный фильм Российского Национального совета по реанимации «Сердечно-легочная реанимация»:

doctor-cardiologist.ru

Сердечно-Легочная Реанимация

Три важных пунктов сердечно-легочной реанимации сформулировано в виде “Правила АВС”:

А – Обеспечение проходимости дыхательных путей.
В – Проведение искусственного дыхания.
С – Непрямой массаж сердца.

А. Обеспечение проходимости дыхательных путей

1. Уложить пострадавшего на спину на ровную жесткую поверхность (зимой подложить одежду).

2. Растигнуть ворот рубашки и ремень.

3. Открыть рот и осмотреть ротовую полость. При необходимости очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс намотанным на указательный палец носовым платком (для этого повернуть пострадавшего набок). Если язык запал – вывернуть тем же пальцем. Затем вернуть пострадавшего на спину.

В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом “донора”

1. Встать с правой стороны.

2. Закинуть голову максимально назад, левой рукой, придерживая голову пострадавшего в запрокинутом положении, сжать пальцами носовые ходы.

3. Правой рукой следует выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть. (Рис. 1.)

4. Сделать глубокий вдох и обхватив губами рот пострадавшего произвести два энергичных вдувания воздуха изо рта в рот пострадавшего. (Рис. 2.)

Рис. 1

Рис. 2

Частота дыхательных циклов 12-15 в минуту, т.е. одно вдувание за 5 секунд.

С гигиенической целью рот предварительно накрыть любой чистой материей. В момент вдувания глазами контролировать подъем грудной клетки.

C. Непрямой массаж сердца (восстановление кровообращения)

Массаж сердца — механическое воздействие на сердце с целью восстановления сердцебиения и поддержания непрерывного кровотока.
Показаниями к массажу сердца являются все случаи остановки сердца.
Признаки внезапной остановки сердца:

резкая бледность,
потеря сознания,
исчезновение пульса на сонных артериях,
прекращение дыхания или появление редких, судорожных вдохов,
расширение зрачков.

1. Производящий массаж сердца должен стоять достаточно высоко, чтобы производить надавливание не только усилием рук, но корпусом всего тела.

2. Положить основание ладони одной руки на нижней половине грудины, а ладонь другой поместить на тыл первой (пальцы кисти не должны оказывать давления на грудную клетку пострадавшего).

3. Выпрямить руки в локтевых суставах и производить надавливание.

Сила нажатия должна быть достаточной чтобы сместить грудину по направлению к позвоночнику на 4-6 см. На каждый дыхательный цикл (два вдувания воздуха) — 15 энергичных надавливаний с частотой примерно 1 раз в секунду. (рис. 3, 4, 5.).

Рис. 3. Место приложения ладони на грудину.

Рис. 4

Рис. 5. Сжимание сердца при надавливании на грудину

Ребенку до 6 лет массаж проводят только одной рукой сдавливая грудину на 3-4 см.
Грудным и новорожденным кончиком указательного и среднего пальца. Необходимо следить за тем, чтобы грудину не надавливать более чем на 2 см.
Темп массажа должен обеспечить 100-110 надавливаний 1 мин (около 2 нажатий в секунду).

При возможности реанимацию нужно проводить двумя лицами.
Один из оказывающих помощь дает искусственное дыхание. Второй делает массаж сердца.

При попадании большого количества воздуха не в легкие, а в желудок вздутие последнего затруднит спасение больного. Поэтому целесообразно периодически освобождать его желудок от воздуха, спокойно надавливая на эпигастральную (подложечную) область (рис. 6.).

Проведение сердечно-легочной реанимации надо начинать как можно скорее и продолжать до полного восстановления самостоятельного дыхания (12-15 в минуту) и сердцебиения у пострадавшего или до прибытия медицинских работников. Непрямой массаж сердца эффективен только при правильном сочетании с искусственной вентиляцией легких.

Техника Сердечно-Легочная Реанимации

Техникой СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ должен владеть каждый человек. Для лучшего освоения материала рекомендуем периодически смотреть видео.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

doctor-v.ru

Официальный сайт Владимира Сахненко

Главные записи

**Главная страница

Пятница, июля 15, 2011

Здравствуйте! Я не буду представляться , ибо название сайта говорит само за себя.Родился в 1986 году, в Саратове. Закончил 9 классов средней школы номер 60 в посёлке Солнечном. Десятый и одиннадцатый класс прошёл обучение в МБЛ (медикобиологический лицей) В 2003 году поступил в медицинский университет и закончил его в 2010г. После него один год интернатуры по специальности «рентгенолог�

*Оказание первичной реанимационной помощи на месте происшествия квалифицированными медицинскими работниками с использованием аппаратуры и оборудования ABCDEFG

Квалифицированную медицинскую помощь на месте происшествия чаще всего оказывают линейные бригады скорой помощи или специальные реанимационные бригады ,которые должны иметь все необходимое для проведения полного комплекса реанимационных мероприятий

После прибытия на место происшествия ,оценки ситуации и состояния пострадавшего его быстро укладывают в положение ,необходимое для оказания реанимационной помощи и проводят первичную СЛР по общим правилам АВС

A-Airway. С помощью портативного отсоса осуществляется аспирация содержимого из полости рта и верхних дыхательных путей и проводится немедленная интубация трахеи

Эта манипуляция ,которой ,безусловно, должны владеть все врачи службы скорой помощи ,выполняется в течение 10-15 с и при достаточном навыке в большинстве случаев не вызывает особых затруднений .Обычно в условиях первичной СЛР реанимации применяется оротрахеальная интубация с использованием ларингоскопа Макинтоша с изогнутым клинком , с помощью которого более просто и менее травматично визуализируется голосовая щель .В трахею проводится термопластическая интубационная трубка ,проверяется правильность ее введения .Для этого одной рукой закрывают рот пострадавшего ,обеспечивая герметичность прилегания губ вокруг интубационной трубки .При надавливании другой рукой на грудную клетку из трубки будет выходить воздух ,а при вдувании воздуха в трубку можно наблюдать дыхательные экскурсии грудной клетки.После этого проводится герметизация трубки-раздувается манжета или тампонируется полость рта с помощью влажного бинта .Но поскольку тампонада занимает все же больше времени ,предпочтительнее использовать термопластические интубационные трубки с манжетой

Интубация трахеи является одним из наиболее простых и высокоэффективных методов ,надежно обеспечивающих нормальную проходимость дыхательных путей ,а также защиту трахеобронхиального дерева от попадания содержимого желудка во время рвоты или регургитации .Благодаря хорошей герметичности через интубационную трубку ИВЛ может проводиться с достаточно высоким давлением ,что обеспечивает хорошее расправление легких , обеспечивает эффективную оксигенацию и способствует улучшению кровотока во время массажа сердца.Кроме того ,через интубационную трубку можно проводить санацию трахеобронхиального дерева ,а также вводить некоторые медикаменты ,в первую очередь адреналин ,до тех пор ,пока не будет обеспечен венозный доступ

Неудачи с интубацией трахеи (невозможность визуализации голосовой щели ,попадание интубационной трубки в пищевод ,травма зубов верхней челюсти, языка или мягких тканей полости рта )обычно связаны с недостаточной подготовкой медицинского персонала (реже) или анатомическими особенностями пострадавшего -короткая шея ,особенно у тучных людей ,тугоподвижность в шейном отделе позвоночника вследствие остеохондроза или других причин и др.

Если проведение интубации невыполнимо в связи с указанными обстоятельствами или из-за повреждения полости рта ,неустранимых препятствий выше голосовой щели (инородные тела ,стеноз, повреждения ,опухоли и пр.),прибегают к другим методам ,которые тоже должен выполнять врач

Наиболее простым ,безопасным и быстро выполнимым способом обеспечения восстановления проходимости дыхательных путей является коникотомия (крикотиреотомия) Для этой цели используется коникотом(см рис),представляющий собой металлическую (пластиковую или силиконовую) трубку ,напоминающую трахеостомическую ,в которую вставлен остро заточенный мандрен-троакар с косым срезом .После обработки каким-либо антисептиком кожных покровов по передней поверхности шеи при вставленном мандрене коникотомом по средней линии осторожно прокалывают перстневидно-щитовидную мембрану (предварительно кожа может быть рассечена остроконечной бритвой ,имеющейся в наборе для коникотомии) и удаляют мандрен. Сразу же восстанавливается проходимость дыхательных путей .Коникотомия выполняется обычно в течение 10-15 секунд .В настоящее время коникотомы ,которые упакованы в стерильные полиэтиленовые пакеты и готовы к моментальному использованию ,выпускают немецкая фирма Rusch и английская фирма Portex Такие коникотомы обязательно должны быть в реанимационной укладке машины скорой помощи

Рис.Коникотом фирмы Riisch и методика его применения :а)коникотом б)прокалывание перстневидно-щитовидной мембраны в)удаление мандрена г)присоединена трубка ИВЛ

И,наконец, еще один вариант экстренного восстановления свободной проходимости дыхательных путей —кониотомия -рассечение мембраны ,расположенной между щитовидным и перстневидным хрящами .Эта небольшая операция ,которая выполняется в течение 20-30 с, проводится в тех случаях ,когда нет возможности осуществить интубацию трахеи

Гортань пострадавшего ,лежащего на спине с несколько запрокинутой головой ,фиксируется пальцами в области щитовидного хряща .Пальцами другой руки по средней линии нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами и делают в этом месте поперечный разрез кожи длиной чуть больше1 см .Тупо раздвигают мягкие ткани (подкожную клетчатку и мышечные волокна),обнажают перстнещитовидную мембрану и перфорируют ее скальпелем .В образовавшееся отверстие вставляют тонкую интубационную ,трахеотомическую или любую подходящую трубку ,через которую потом можно будет проводить ИВЛ

B-Breathing Итак ,обеспечив нормальную проходимость дыхательных путей ,приступают к проведению ИВЛ,которая может осуществляться мешком Ambu с подачей при необходимости кислорода или любым из имеющихся в распоряжении бригады респиратором На первых этапах реанимации в течение нескольких минут для искусственной вентиляции предпочтительно использовать 100%-ный кислород ,а затем переходить на кислородо-воздушную смесь ,содержащую 50-60% кислорода

C-Circulation Как и в предыдущих вариантах реанимации ,к восстановлению сердечной деятельности приступают только после начала ИВЛ,так как при отсутствии дыхания ,даже искусственного ,когда не налажены газообмен и поступление в кровь кислорода ,никакие ,даже самые героические усилия по восстановлению сердечной деятельности не принесут никакого эффекта -на фоне остающейся глубокой гипоксии добиться восстановления сердечных сокращений невозможно

Сразу с началом ИВЛ приступают к закрытому массажу сердца ,который осуществляют вручную .Поскольку речь идет о реанимационной бригаде ,когда реанимационную помощью оказывают как минимум два человека ,то один проводит ИВЛ ,а второй массаж сердца При этом у интубированного больного во время ИВЛ можно создать значительно более высокое давление на вдохе ,обеспечивающее эффективную оксигенацию .Действия реаниматоров должны быть скоординированы таким образом ,чтобы искусственный вдох не совпадал с компрессией грудной клетки .Массаж сердца осуществляется по общим правилам с частотой 80-100\мин,частота дыхания-12-14\мин .По мере утомляемости реаниматора ,проводящего массаж сердца ,он быстро меняется местами с проводящим ИВЛ

Безусловно ,каждые 2-3 мин в течение нескольких секунд проводится контроль эффективности проводимой реанимации -определение пульса на сонной артерии ,состояние зрачков ,восстановление спонтанного дыхания

Если бригада имеет в своем распоряжении кардиопамп ,массаж сердца проводится с его помощью.И хотя методика АКД обеспечивает минимально необходимый газообмен без дополнительной ИВЛ , у интубированного пациента целесообразно проводить искусственное дыхание мешком Ambu или портативным респиратором с подачей кислорода .Это,безусловно, должно повысить эффективность реанимационных мероприятий

D-drugs Введением лекарственных средств во время сердечно-легочной реанимации на месте происшествия предполагают добиться повышения эффективности основных реанимационных мероприятий .Арсенал применяемых для этой цели препаратов невелик .До недавнего времени чаще всего использовали адреналин ,бикарбонат натрия ,лидокаин ,атропин и хлористый кальций.По показаниям и при необходимости возможно применение также и других медикаментов .Однако в последнее время отношение к некоторым препаратам ,применявшимся раньше при СЛР чуть ли не в обязательном порядке ,теперь несколько изменилось ,и их использование регламентировано определенными обстоятельствами

Важное значение имеет выбор метода введения медикаментов . На первых этапах освоения и внедрения методов первичной СЛР обязательным ее элементом считалось внутрисердечное введение адреналина на длинной игле ,с помощью которой проводилась чрескожная пункция сердца Но по мере накопления опыта и анализа полученных результатов оказалось ,что эта методика опасна развитием множества осложнений ,а по своей эффективности не имеет преимуществ перед внутривенным введением .Поэтому теперь рекомендуется избегать внутрисердечного введения препарата из-за риска развития так называемых «адреналовых » некрозов миокарда ,резкого повышения его возбудимости с формированием устойчивых и фатальных аритмий по типу трепетания желудочков .Кроме того ,при пункции межреберья иногда отмечается ранение внутренней грудной артерии с развитием массивного кровотечения при восстановлении сердечной деятельности .Возможно также повреждение легочной паренхимы и перикарда ,поэтому внутрисердечное введение адреналина используется лишь при проведении прямого(!)массажа сердца ,а также в виде жеста «отчаяния» при невозможности обеспечить более безопасные доступы

Адреналин-это первый лекарственный препарат ,который вводится при проведении СЛР-1мг (1,0 мл 0,1% раствора)

Комментарии. Адреналин облегчает кровоток по коронарным и церебральным сосудам во время закрытого массажа сердца (централизация кровообращения )Адреналин может также перевести мелковолновую фибрилляции в крупноволновую ,которая более легко купируется кардиоверсией .Однако важно помнить ,что адреналин увеличивает возбудимость миокарда и метаболизм в большей степени ,чем повышается коронарный кровоток .Возможно двукратное введение адреналина на фоне продолжающихся основных мероприятий с интервалом в 3 минуты .Допустимо также увеличение дозы адреналина ,вводимого в центральную вену (до 3мг и >)каждые 3-5 минут ,особенно при длительном реанимационном пособии В отношении дозировки препарата многие авторы расходятся :существует мнение согласно которому достичь диастолического давления в аорте ,достаточного для адекватной перфузии коронаров ,возможно при использовании значительных доз препарата ; с другой стороны ,убедительных подтверждений роста выживаемости при работе с высокими дозами адреналина не было получено Большинство авторов сходятся на целесообразности увеличения дозировки адреналина при неэффективности двукратного введения стандартной дозы ,а также в тех случаях ,когда остановка кровообращения оказалась достаточно длительной

Наиболее быстро и эффективно медикаменты достигают цели при их введении в центральные вены .При реанимации предпочтительно использование подключичной вены .Но с одной существенной оговоркой -ее пункция и катетеризация должны выполняться аккуратно и быстро ,без потери драгоценного времени .И поскольку эта манипуляция не из самых простых и безопасных ,она должна применяться только в тех случаях ,если в реанимационной бригаде есть специалист ,безупречно владеющий данной методикой

Другим возможным доступом (конечно,менее эффективным) является введение препаратов в локтевую вену через иглу или катетер с достаточно большим просветом с последующим «промыванием» вены сильной струей жидкости (20-40мл физиологического раствора или 5% глюкозы ),для того чтобы адреналин быстрее достиг полости сердца .Впрочем ,такое «промывание» следует применять и при введении препаратов в подключичную вену

Отсутствие венозного доступа с успехом может быть заменено введением адреналина эндотрахеально .При этом доза препарата должна быть увеличена в 2-2,5 раза (от 2 до 5 мг)

Существуют следующие рекомендации по эндотрахеальному введению лекарственных средств:

-вводимый препарат разводят в 10 мл физиологического раствора

-препарат вводят через интубационную трубку или транстрахеально через иглу или катетер

-раствор быстро вводится в трубку после прерывания непрямого массажа сердца

-в эндотрахеальную трубку несколько раз нагнетают воздух ,стимулируя образование аэрозоля ,быстро всасывающегося в трахеобронхиальном дереве

-продолжают основные реанимационные мероприятия

В настоящее время для облегчения эндотрахеального введения препаратов уже появились специальные приспособления .Так ,фирма Ambu выпускает специальный шприц с коннектором ,который плотно одевается на интубационную трубку и позволяет под давлением впрыснуть препарат в трахею (см рис)

Рис Эндотрахеальное введение медикаментов с помощью специального шприца фирмы ambu

Еще два приспособления для эндотрахеального введения медикаментов выпускает немецкая фирма Rusch Одно из них ,которое называется АИД-адаптер (AID-adapter),надевается на коннектор интубационной трубки.Внутри адаптера имеется тонкий катетер ,через который с помощью шприца вводятся медикаменты без прекращения ИВЛ .Второе приспособление -это специальная интубационная трубка ЭДГАР (EDGAR) ,в стенке которой расположен катетер для введения лекарственных препаратов (см рис)

Рис АИД-адаптер (а) и интубационная трубка ЭДГАР (б) для эндотрахеального введения медикаментов (по А.И.Зильберу ,1995)

Говоря о методике применения адреналина в реанимационных условиях ,следует упомянуть и в втором препарате ,применявшемся при остановке кровообращения параллельно с адреналином длительные годы и традиционно используемом иногда о сих пор .Речь идет о хлористом кальции .В последние годы большинство реаниматологов отказались от применения данного препарата из-за увеличения реперфузионных осложнений ,развития кальциевой перегрузки и контрактуры кардиомиоцитов .Хлорид кальция показан только(!) при реанимации пациентов с передозировкой блокаторов медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция ) и при исходной гиперкалиемии (хроническая почечная недостаточность )Препарат вводится в дозе 0,5-1,0 г внутривенно струйно медленно в виде 5-10%-го раствора только внутривенно

При затягивающейся реанимации (более 10-15 мин) встает вопрос о возможности эмпирического введения бикарбоната натрия (1 мэкв\кг) Внутривенно вводят 60-70мл 4% раствора

Комментарии .Практиковавшееся ранее активное применение бикарбоната натрия с первых минут реанимации в настоящее время считается нецелесообразным .Организм значительно хуже адаптирован к алкалозу ,чем к умеренному ацидозу ,который к тому же первоначально после остановки кровообращения носит респираторный характер и может быть с успехом корригирован с помощью ИВЛ. Упоминавшийся выше срок (10-15 минут )предполагает постепенный переход к метаболическому ацидозу и требует введения бикарбоната натрия ,которое представляется также актуальным при снижении рН до уровня 7,15-7,20 и ниже .При длительной остановке кровообращения и отсутствии интубации трахеи ,а,следовательно ,и недостаточной эффективности ИВЛ,развивающийся гипоксический лактацидоз служит противопоказанием для введения гидрокарбоната натрия .Дело в том ,что в условиях неэффективного ИВЛ на фоне введения гидрокарбоната отмечается усиление ацидоза внутри клетки за счет накопления интенсивно образующейся при расщеплении натрия гидрокарбоната и неудаляющейся при дыхании (ввиду его отсутствия) двуокиси углерода .СО2 легко преодолевает клеточную мембрану ,в то время как гидроксильная группа задерживается

При асистолии и брадикардии с частотой сердечных сокращений менее 50\мин ,когда в результате проводимых мероприятий восстановилась самостоятельная сердечная деятельность ,показано внутривенное (эндотрахеальное ) введение атропина в дозе 1 мг -1,0 мл 0,15 раствора . Являясь парасимпатомиметиком ,атропин снижает тонус блуждающего нерва и уменьшает вероятность развития фибрилляции желудочков .Однако малые дозы препарата (менее 0,5 мг) могут вызывать парадоксальный парасимпатомиметический эффект ,проявляющийся в усугублении брадикардии

При выраженной тахикардии и особенно при развитии фибрилляции показано применение лидокаина ,который в настоящее время считается одним из наиболее эффективных антиаритмических препаратов .Но чаще всего он используется не самостоятельно ,а в комплексе с дефибрилляцией

Комментарий .Лидокаин вводится внутривенно струйно в дозе 60-80 мг.С учетом короткого действия препарата рекомендуется проводить его инфузию со скоростью 2 мг\мин .После введения лекарственного средства необходимо в течение 1 мин продолжать непрямой массаж сердца для обеспечения попадания лидокаина в центральные артерии

Из других препаратов , которые иногда применяют в процессе проведения реанимационных мероприятий ,следует отметить такие антиаритмические средства ,как бретилий ,амиодарон и прокаинамид ,кортикостероидные гормоны преднизолон ,кортизон ,дексаметазон ,комплексный поливитаминный препарат мультибионта ,имеющий в своем составе водорастворимые формы витаминов Е и А , унитиол ,раствор аскорбиновой кислоты и некоторые другие

E-Electrocardiography. Электрокардиографическое исследование во время реанимации обычно является не самостоятельным мероприятием ,а диагностической процедурой , предшествующей проведению дефибрилляции Чаще всего ее выполняют при первом же наложении электродов дефибриллятора на грудную клетку пострадавшего При этом электрокардиограмма (ЭКГ) записывается на бумажную ленту и постоянно регистрируется на экране монитора .С помощью ЭКГ-исследования определяется характер нарушения сердечной деятельности .Чаще всего это могут быть асистолия -полное прекращение сердечных сокращений ,фибрилляция сердца -беспорядочное некоординированное сокращение волокон миокарда с частотой 400-500\мин, при котором практически прекращается сердечный выброс Вначале отмечается крупноволновая фибрилляция ,которая в течение 1-2 мин переходит в мелковолновую с последующей асистолией .Реанимационная бригада может столкнуться как с первичной фибрилляцией сердца ,являющейся закономерным этапом развития терминального состояния в связи с гипоксией ,внезапной коронарной смертью (ВКС),утоплением ,электротравмой ,интоксикацией , гипотермией , и т.п. ,так и после асистолии в процессе проведения реанимационных мероприятий .Но в любом случае она является грозным признаком ,свидетельствующем о надвигающейся остановке сердца Сама по себе фибрилляция практически никогда не проходит ,и самым эффективным способом ее устранения является электрическая дефибрилляция сердца (ЭДС),которая должна быть выполнена как можно быстрее Конечно ,при диагностировании фибрилляции сердца и отсутствии условий для проведения ЭДС тоже должны предприниматься определенные меры Во-первых ,можно попробовать быстро осуществить прекардиальный удар ,который хотя и редко ,но все же может оказаться эффективным .Во-вторых, необходимо в полном объеме продолжать реанимационные мероприятия ,направленные на осуществление искусственного дыхания и кровообращения ,-ИВЛ и закрытый массаж сердца ,которые должны помочь устранить гипоксию -основную причину фибрилляции .И,наконец, необходимо ввести внутривенно имеющиеся в распоряжении антиаритмические средства -лидокаин ,прокаинамид ,кордарон и др. Все эти мероприятия должны выполняться как можно быстрее .Поэтому сейчас снова хочеться напомнить :

С момента обнаружения пострадавшего помните-секунды идут !

Однако ЭКГ может показать и более благоприятные результаты Это может быть почти нормальная сердечная деятельность , но осложненная тахи-или брадикардией , которые чаще всего лучше поддаются терапии ,чем фибрилляция

F-Fibrilation При обнаружении фибрилляции миокарда ЭДС должна быть проведена как можно быстрее , потому что вслед за фибрилляцией очень быстро следует асистолия .Уже через 15-30 с от начала фибрилляции больной теряет сознание ,через 40-50 с развиваются характерные судороги -однократное тоническое сокращение скелетных мышц .Расширяются зрачки ,достигая максимального размера через 1,5 мин

Таким образом ,время ,отпущенное на проведение реанимационного пособия со значимыми шансами на успех ,ничтожно мало-чуть более минуты .Этот период соответствует крупноволновой фибрилляции :трепетание и судорожная стадии фибрилляции .Его необходимо затратить на проведение электрического разряда .А.П.Зильбер (1995)пишет ,что существует первый закон ЭДС ,который гласит :»чем раньше выполнена дефибрилляция ,тем более вероятен успех и в восстановлении сердечных сокращений ,и в общем благоприятном исходе СЛР»Однако справедливости ради следует заметить ,что этот закон имеет отношение не только к дефибрилляции ,а вообще к реанимации в целом .Без предварительного и своевременного проведения всего комплекса реанимационных мероприятий дефибрилляция будет неэффективна .Если с помощью искусственного дыхания и кровообращения не удается поддерживать минимально необходимый газообмен ,то при неустраненной выраженной гипоксии миокарда фибрилляция желудочков быстро переходит в асистолию

В настоящее время для оказания помощи на месте происшествия применяются портативные дефибрилляторы с питанием от бортовой сети автомобиля или работающие от акуммуляторов ,позволяющие регистрировать ЭКГ на мониторе с одновременной записью на бумажной ленте (см рис) Моделей таких дефибрилляторов в настоящее время очень много

Использование дефибрилляторов с устройством для немедленной регистрации ЭКГ с дефибриллирующих электродов обеспечивает быстрое установление механизма прекращения кровообращения ,поэтому первым мероприятием, производимым при подготовке к дефибрилляции ,является накладывание электродов .Настоящая рекомендация относится ко всем условиям ,за исключением случаев ,когда проводится ЭКГ-мониторирование

Рис Портативный дефибриллятор

До сих пор ряд авторов рекомендует начинать пособие с короткого прекардиального удара кулаком по нижней трети грудины .Однако при наличии дефибриллятора предпочтение все же следует отдать электрической дефибрилляции

Электрический разряд при кардиоверсии вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда ,что дает возможность естественным центрам автоматизма возобновить гемодинамически значимую электрическую активность В этом и состоит суть дефибрилляции !

Последовательность действий при ФЖ такова:

1Под электроды дефибриллятора подкладывают марлевые салфетки ,смоченные физиологическим раствором хлористого натрия .Это делается для уменьшения сопротивления между грудной клеткой и электродами ,а,следовательно ,для улучшения электропроводимости

2Один из электродов накладывают справа от рукоятки грудины и чуть ниже ключицы ,а второй -ниже левого соска по средней аксиллярной линии (см рис)

Точки расположения электродов дефибриллятора

3Электроды плотно прижимают к передней грудной стенке и в момент выдоха проводят первый разряд дефибриллятора .Плотное прижатие электродов и проведение разряда во время выдоха-обязательные условия , обеспечивающие уменьшение электросопротивления на пути тока от электродов до сердечной мышцы

Начинают дефибрилляцию с разряда в 200 Дж,после чего сразу же по монитору контролируют его эффективность В случае положительного эффекта продолжают остальные необходимые реанимационные мероприятия — ИВЛ,введение лекарственных препаратов и пр.

При неэффективности первого разряда энергию повышают до 300 ,а затем и до 360 Дж Допустимо провести три последовательных разряда .Последующие разряды проводят быстро друг за другом с минимальным интервалом между ними

При сохранении фибрилляции сердца продолжают основные реанимационные мероприятия ,включающие ИВЛ и непрямой массаж сердца ,введение медикаментов (адреналин, лидокаин, бикарбонат натрия и др.),мониторирование ЭКГ

При условии правильно и эффективно проводимого реанимационного пособия у реанимируемого должен появиться пульс на сонных артериях ,возобновиться либо улучшиться спонтанное дыхание ,улучшиться цвет кожи и слизистых ,появиться тенденция к сужению расширенных зрачков и их реакция на свет

4На фоне этих реанимационных мероприятий приступают ко второй попытке дефибрилляции ,которая также может состоять из трех последовательных разрядов ,начиная снова с 200 Дж

Повторные электрические разряды ,чередуемые с введением адреналина ,проведением основных и «дополнительных» мероприятий ,продолжаются до восстановления сердечной деятельности либо развития стойкой асистолии ,когда все реанимационные усилия могут быть прекращены ,ввиду наступления биологической смерти и полной бесперспективности дальнейшей реанимации .

Комментарий . Дополнительные мероприятия ,проводимые в промежутках между электрическими разрядами на фоне основных ,предполагают введение магнезии (1-2 мг внутривенно в течение 1-2 мин ),бретилия (500 мг внутривенно струйно )либо обзидана (0,5-1,0 мг медленно внутривенно струйно дробно -до 5 мг максимально )и кордарона (300-450 мг внутривенно струйно )Сформулировать четкие показания к назначению указанных препаратов в случае развития клинической смерти достаточно сложно Приведенные сведения представляют собой мнения ряда авторов ,отмечавших позитивный эффект использования данных антифибрилляторных средств при сердечной реанимации

В заключение данного раздела необходимо еще раз остановиться на основных и наиболее часто повторяющихся ошибках при проведении этого этапа комплекса первичной сердечно-легочной реанимации

1Отсутствие слаженности в работе реанимационной бригады ,единого руководителя ,появление различных , подчас противоречивых указаний ,приводящих к суете исполнителей ,присутствие посторонних (прежде всего родственников реанимируемого) и случайных лиц (последнее положение справедливо ,конечно же ,только для случаев внутрибольничной реанимации )В то же время даже при условии оказания помощи вне стен лечебного учреждения около пациента должны находиться только участники реанимации

2Резкие и компрессионные движения при проведении массажа сердца

3Нарушение последовательности стандартных действий (необоснованная задержка с дефибрилляцией , несвоевременное и неконтролируемое введение гидрокарбоната натрия, попытки медикаментозной стимуляции дыхания и пр)

4При проведении электрической дефибрилляции :

а)отсутствие прокладок под электродами ,либо использование плохо смоченных или даже сухих салфеток ;

б)применение в условиях реанимации электропроводных паст ,наносимых на поверхность грудной клетки (при необходимости продолжить после разряда массажные движения руки реаниматора начинают скользить по грудине больного);

в)отсутствие плотного контакта между электродами дефибриллятора и поверхностью грудной клетки ;

г)несоблюдение стандарта последовательности действий при затягивающемся пособии (разряд-массаж-адреналин—массаж -разряд и т.д.)

д)грубые нарушения техники безопасности -непосредственный контакт с больным (либо с кроватью ,на которую он уложен)во время нанесения разряда

G-Gauging Оценка первичных результатов реанимации ,которая позволяет не только констатировать состояние системы кровообращения и дыхания ,но и наметить тактику дальнейших лечебных мероприятий

По завершении реанимационного пособия ,увенчавшегося восстановлением сердечной деятельности ,реаниматолог должен совершить ряд заключительных действий :

-оценить состояние дыхательных путей (симметричность дыхания ,при продолжении принудительного дыхания адекватность вентиляции );

-проверить пульсацию на центральных и периферических артериях ;

-оценить окраску кожных покровов ;

-определить уровень артериального давления ;

-оценить объем циркулирующей крови (измерить,если возможно ,ЦВД,оценить состояние шейных вен);

-проверить правильность стояния катетеров в центральных венах;

— в случае устранения фибрилляции сердца ,явившейся причиной внезапной смерти ,убедиться в продолжении инфузии какого-либо антифибрилляторного средства ;

-провести коррекцию терапии ,если она проводилась пациенту до эпизода внезапной смерти (случаи госпитальной остановки кровообращения)

Американские реаниматологи предлагают еще одну очень важную ,на наш взгляд ,рекомендацию -поблагодарить коллег за помощь при оказании пособия .Далее надо проанализировать свои действия ,их правильность , последовательность проведения мероприятий ,продумать возможные варианты действий при развитии у реанимированного пациента повторных эпизодов остановки кровообращения

После оценки состояния пострадавшего и собственных действий по проведению реанимации наступает момент оценки полученных результатов и того, что же будет дальше .Каков ближайший прогноз и что же ожидает нашего пациента в самом ближайшем будущем? Ответить на этот вопрос в большинстве случаев чрезвычайно трудно ,так как прогнозы нередко оказываются несостоятельными

Хорошими прогностическими признаками являются быстрое восстановление глазных рефлексов (их сужение ,появление реакции на свет ,движение век при прикосновении к ресницам и др.) и рефлексов с дыхательных путей ,восстановление координированного самостоятельного дыхания ,осознанные реакции на простейшие речевые команды

К неблагоприятным признакам следует отнести продолжительное (более 30 мин ) отсутствие кровообращения и дыхания ,а также быстрое снижение рефлексов после их кратковременного восстановления в начале реанимации

После проведения экстренной реанимации необходимо по возможности оценить также возможный исход в отношении качества жизни с учетом состояния жизненно важных функций пострадавшего ,но это делается уже в больничных условиях после проведения комплексной интенсивной терапии

Здесь мы считаем также необходимым привести специальную шкалу прогностических критериев для реанимированных постравдавших.,разработанную в 1990г Kentsch с соавт,которую мы позаимствовали из книги А.П. Зильбера и которая может быть использована для самого раннего прогноза

Однако многие исследователи и наши собственные многолетние наблюдения свидетельствуют о том,что ,к сожалению ,до сих пор нет абсолютно надежных прогностических критериев ,по которым можно было бы с абсолютной уверенностью судить о необратимой гибели мозга у реанимированного пациента

H-Hypothermy-охлаждение головы Комплекс мероприятий по оживлению ,как правило , проводится в течение 20-30 мин Длительность остановки или неадекватного кровообращения более 30 минут предполагает развитие стойких неврологических нарушений

Считается ,что при продолжительности клинической смерти больше 4-5 минут наступают необратимые изменения центральной нервной системы .Однако это справедливо к обычным условиям и нормальной температуре окружающей среды .При переохлаждении критическое время остановки кровообращения может значительно увеличиваться .В нашей практике был случай ,когда зимой в реанимационное отделение была доставлена 15-летняя девочка в состоянии клинической смерти ,которая была доставлена машиной скорой помощи с набережной реки Волги ,где,со слов сопровождающих ,она пролежала больше 2 часов , и все считали ,что она давно погибла .Врач реанимационного отделения отметил ,что у девочки ,находящейся в бессознательном состоянии ,имеются резко выраженное переохлаждение (температура тела не превышала 25 град),бледность кожных покровов ,максимально расширенные и не реагирующие на свет зрачки ,отсутствие дыхания и пульса .Однако на электрокардиограмме было обнаружено ,что у пострадавшей имеются единичные сердечные сокращения с частотой два удара в минуту ,а в крови было обнаружено довольно высокое содержание алкоголя .Медленное согревание больной с проведением комплекса реанимационных мероприятий и дезинтоксикационной терапии привели к тому ,что через несколько часов у девочки восстановились дыхание и кровообращение , а затем и сознание . В дальнейшем она выписалась из больницы без заметных нарушений деятельности центральной нервной системы.Возможно , в этом случае свою защитную роль при клинической смерти сыграли два фактора -глубокая гипотермия и алкогольный наркоз

Примечание :при количестве балов больше3-прогноз плохой ,меньше 3-хороший

Безусловно ,лучшей мерой профилактики повреждений мозга является ранняя и эффективная сердечно-легочная реанимация (А.И. Зильбер ,1994)Однако это не всегда возможно и поэтому для предотвращения развития постгипоксической энцефалопатии следует принимать меры ,направленные на снижение интенсивности обменных процессов в мозге ,а также препараты антигипоксического и антиоксидантного действия .Основными мероприятиями для этой цели на догоспитальном этапе (на месте происшествия )могут быть :

1Краниоцеребральная гипотермия -обкладывание головы и шеи пакетами со льдом ,снегом, холодной водой

2Парентеральное введение антигипоксантов (оксибутират натрия ,мафусол ,небольшие дозы седативных препаратов ) , а также улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин ,гемодез ,гепарин ,трентал и др.)

3Введение антагонистов кальция (нимотон ,лидофлазин и др)

4Введение антиоксидантов (мафусол ,унитиол ,мультибионта ,витамин С ,каталаза ,супероксиддисмутаза и др)

После проведения всех перечисленных лечебных мероприятий пострадавший должен быть как можно быстрее доставлен в стационар Лучше всего -в отделение реанимации и интенсивной терапии ,которые теперь имеются почти во всех больницах .И там ему будет проведен последний этап реанимации ,обозначенный в реанимационном алфавите Сафара как I-Intensive care — проведение интенсивной терапии постреанимационных синдромов

trundel.ru